Aanmeldformulier
Aanmelden kunt u doen per mail (niet telefonisch). Graag voor een aanmelding een mail sturen met de volgende informatie:
1-dhr-mevr:
2-voorletters:
3-voornaam:
4-achternaam:
5-straat-en-huisnummer:
6-postcode:
7-stad:
8-telefoonnummer:
9-emailadres:
10-geboortedatum:
11-geboorteplaats:
12-bsn-nummer:
13-identiteitsbewijs:
14-identiteitsbewijs-nummer:
15-zorgverzekering:
16-polisnummer:
17-huisarts:
18-omschrijf-uw-klacht-of-het-probleem-in-eigen-woorden:
19-heeft-u-op-dit-moment-aanvullende-vragen:
Praktijklocatie
De praktijk is gevestigd op het Ruiterpad 61 in Den Dungen.
De bezoekuren zijn:
- maandag van 8:30u tot 17:00u
- dinsdag van 8:30u tot 12:30u
- woensdag van 8:30u tot 12:30u
Locatie Ruiterpad 61, Den Dungen
De praktijk is gevestigd op de eerste verdieping van de woning. Ik zal de deur voor u open komen doen. U kunt gebruik maken van het toilet in de hal. Parkeren kan in de straat.