Aanmeldformulier
Graag voor een aanmelding een mail sturen met de volgende informatie:
1-dhr-mevr:
2-voorletters:
3-voornaam:
4-achternaam:
5-straat-en-huisnummer:
6-postcode:
7-stad:
8-telefoonnummer:
9-emailadres:
10-geboortedatum:
11-geboorteplaats:
12-bsn-nummer:
13-identiteitsbewijs:
14-identiteitsbewijs-nummer:
15-zorgverzekering:
16-polisnummer:
17-huisarts:
18-omschrijf-uw-klacht-of-het-probleem-in-eigen-woorden:
19-heeft-u-op-dit-moment-aanvullende-vragen:
Praktijklocatie
De praktijk is gevestigd op het Grinsel 83a in Den Dungen.
De bezoekuren zijn:
- maandag van 8:30u tot 17:00u
- dinsdag van 8:30u tot 12:30u
- woensdag van 8:30u tot 12:30u
Locatie Grinsel 83A, Den Dungen
De praktijk is gevestigd in het bijgebouw achter de woning. U loopt door de poort naar achter en dan is het de meest linker deur in het bijgebouw. Daar stapt u de hal in, dit is ook meteen de wachtkamer. U kunt hier plaatsnemen, ik kom u daar ophalen. Parkeren kan op de oprit.